Aanmeldformulier Feel

Wil je aanmelden bij Feel? Je mag ons eerst ook even bellen om te horen hoe snel Feel kan starten.

Voor- en achternaam jeugdige

Geboortedatum

BSN

Adres

E-mail en telefoonnummer van het gezin

Wie is de wettelijke vertegenwoordiger van de jeugdige en heeft het gezag?

Contactgegevens verwijzer (gebiedsteam/gecertificeerde instelling/huisarts):

Wat is de reden voor aanmelding bij Feel?

Aanmelden voor:

Gezinsbegeleiding

Goede Start

Individuele begeleiding kind

Ouderschapsbeoordeling

Diagnostiek

Schoolbegeleiding

Begeleiding bij een omgangsregeling

Wat gaat er goed en wat zijn de zorgen?

Hulpvraag en doelen:

Is er eerder hulpverlening in het gezin geweest? Zo ja, geef aan welke hulpverlening er in het gezin is geweest.

Verwachte frequentie en intensiteit van de ambulante hulpverlening:

Op welke dagdelen is het gezin beschikbaar?

Maandagochtend

Maandagmiddag

Dinsdagochtend

Dinsdagmiddag

Woensdagochtend

Woensdagmiddag

Donderdagochtend

Donderdagmiddag

Vrijdagochtend

Vrijdagmiddag

Ontvangt de jeugdige op dit moment elders zorg in het kader van de Jeugdwet?

Ja

Nee

Overige opmerkingen:

De jeugdige en ouders zijn op de hoogte en akkoord met de aanmelding bij Feel Jeugd en Gezin:

Ja

Nee

Bedankt voor de aanmelding. Feel neemt binnen vijf werkdagen contact met je op.

Aanmelden: Potentiële verkoop

bottom of page